quarta-feira, 13 de outubro de 2010

Fistula Arterio-Venosa (FAV)



O que é uma FAV?
A FAV é uma  anastomose (ligação direta) entre uma veia e uma artéria periférica de pequeno calibre. É confeccionada nos membros superiores, de preferência no antebraço não dominante -  esquerdo nos indivíduos destros e  direito nos canhotos.
Habitualmente é confeccionada utilizando a artéria radial, já que esta não é a artéria dominante em termos de irrigação da mão. Quanto mais distal for confeccionada melhor, isto para que um maior número de veias se possa desenvolver, oferecendo assim inúmeros locais de punção. Normalmente as fistulas do cotovelo desenvolvem uma rede vascular muito restrita e podem dificultar a circulação da mão.Outra razão para construir a FAV no punho é que em  caso de falência da FAV radial, ainda persistem inúmeros locais acima desta onde se pode efetuar nova anastomose.
A FAV é o acesso vascular definitivo para o tratamento hemodialítico, pela sua facilidade de utilização e pelos poucos riscos que apresenta.

O que são artérias?
Artérias  são vasos sanguíneos que partindo do coração se  vão ramificando  sucessivamente,  cada ramo de menor calibre que o anterior,  até  se tornarem em arteríolas e depois em capilares, irrigando todo o organismo. São vasos resistentes e muito elásticos. Esta elasticidade é importante para a dinâmica sanguínea, pois se dilatam com os jactos de sangue que provêm do coração, ajudando a bombeá-lo para diante. A sua resistência deve-se à existência de três camadas que  constituem a sua parede, nomeadamente à camada constituída por fibras musculares e elásticas. A sua principal função é a de transportar o sangue rico em oxigênio - sangue arterial - a todas as partes do organismo.  É a existência de oxigênio que confere ao sangue arterial a sua cor vermelho vivo.

O que são veias?
As veias também são vasos sanguíneos. Ao contrário das artérias, as veias transportam sangue vindo de todas as partes do organismo para o coração. As paredes das veias  são mais finas e frágeis, sendo constituídas apenas por duas camadas, em que nenhuma delas é constituída por fibras musculares. Isto porque o sangue dentro delas não exerce pressão.  O sangue retorna ao coração de diversas formas, nomeadamente através da gravidade, do vácuo relativo que existe aquando da diástole (fase de enchimento das aurículas do coração) e através da pressão positiva através das artérias e da ação dos músculos.  Nos membros  inferiores  devido à distância e para vencer a gravidade,  as veias dispõem de válvulas que ao abrirem e fecharem  fragmentam a coluna de sangue, facilitando a sua ascensão e impedindo que este volte para trás.

O que é que acontece quando se liga uma artéria a uma veia?
Fundamentalmente o que acontece é que vão ocorrer alterações importantes ao nível das veias que têm ligação com a artéria.  Estando sujeitas  à pressão forte e constante de uma artéria,  vão dilatar, tornando-se mais salientes e fáceis de puncionar.  Por um mecanismo adaptativo à pressão sanguínea do seu interior, vai ocorrer espessamento das paredes da veia, conferindo-lhe assim maior  resistência. Vão-se arterializar.

Este é precisamente o objetivo fundamental da FAV: o desenvolvimento de uma rede venosa superficial, constituída por veias dilatadas e resistentes, com elevado fluxo sanguíneo, capazes de suportar punções repetidas ao longo de anos.

A arterialização  das veias manifesta-se, para além dos aspectos já focados:
* na coloração do sangue, que se torna mais claro devido à  mistura de sangue venoso e arterial.
* no tipo de hemorragia que se verifica quando são lesadas. O sangue sai com pressão em jatos intermitentes.
* no tempo de hemóstase que é mais longo.

A ligação entre  a veia e a artéria vão levar ao aparecimento de um frêmito que se sente quando se apalpa a FAV. O frêmito é a sensação de movimento que o sangue gera ao passar na anastomose e que se pode sentir e ouvir sobre a FAV.

Que tipos de FAV existem?
Como regra geral, cada artéria é acompanhada por uma veia que se denomina de veia satélite. Tal como as artérias, as veias também se situam profundamente. Porém nos membros, para além das veias profundas que acompanham as artérias, encontramos inúmeras veias superficiais que se distribuem na região subcutânea.

Para a execução da FAV  utiliza-se uma artéria do membro superior e a respectiva veia satélite.

Existem sobretudo três tipos de fistulas que têm o nome da artéria e veia utilizada na sua confecção.

No punho:
* FAV rádio-cefálica ( mais comum )
* FAV cúbito-basílica (muito rara)

No cotovelo:
* FAV bráquio-cefálica

Onde se confecciona a FAV?
A FAV deve ser confeccionada, de preferência, num centro cirúrgico por um médico especialista em cirurgia vascular. Geralmente é utilizada anestesia local para a sua confecção. É uma cirurgia simples que demora em média 15 a 30 minutos.


Que cuidados se devem ter antes da confecção da FAV?
Quando se prevê que mais tarde ou mais cedo  a pessoa vai precisar fazer hemodiálise, deve-se preservar  os vasos sanguíneos do seu braço não dominante. Assim, não devem ser  efetuadas  punções  para colheitas de sangue, administração de medicação ou outro fim nos braços. Sempre que precisar colher sangue utilize as veias da mão.

Na altura da confecção da FAV, dependendo da situação específica do doente em causa,  o médico poderá prescrever  medicação anti-agregante plaquetária, como por exemplo, o ácido acetilsalisílico, com o objetivo de diminuir a possibilidade de se formarem coágulos, prevenindo a trombose da FAV (formação de coágulos = trombos)

Também pode suspender temporariamente a medicação anti-hipertensora com o objetivo de manter um bom fluxo sanguíneo e  evita a hipotensão, que é um fator de risco para a trombose da FAV. Isto porque o fluxo de sangue ao longo da anastomose se torna demasiado lento.

A partir do momento em que a FAV foi confeccionada não deve:
* Medir pressão no braço da FAV.
* Dormir sobre o braço da FAV.
* Utilizar roupas e objetos apertados. Se a FAV é no punho, não utilizar relógio nesse braço.
* Efetuar punções para coleta de exames no braça do FAV.
* Administrar medicação no braço da FAV.

IMPORTANTE: As veias do braço da FAV só devem ser manuseadas por técnicos de diálise. Só estes têm o conhecimento e a  experiência para puncioná-las.

A verificação do frêmito deve ser efetuada diariamente, pelo menos de manhã e à noite. Em caso de diminuição ou ausência, deve-se massagear energicamente a zona da FAV e ir imediatamente para clinica de  diálise.

O que é a maturação da FAV?
O processo de arterialização das veias  não é um processo imediato.  Leva um tempo. Utilizar uma fistula pouco após a sua confecção leva irremediavelmente à sua destruição. Isto porque as veias ainda não estão preparadas para serem puncionadas. O tempo de maturação da FAV é  variável, mas em média considera-se que sempre que possível uma FAV seja utilizada depois 30 dias após a sua confecção.
Se por um lado algumas fistulas ao fim deste tempo já desenvolveram capazmente a rede venosa, outras há que demoram meses.  Isto depende das características do individuo  e de patologias que possam estar associadas, como é o caso da Diabetes.
Durante o processo de maturação, devem ser feito alguns exercícios  que ajudam a dilatar e a fortalecer as veias. Neste tempo, se for necessário fazer hemodiálise, devem ser utilizados os cateteres centrais como forma de acesso à circulação sanguínea.

Quais  são as vantagens da FAV?
* Ausência de tubos penetrantes na superfície corporal
* Uso normal do braço fora das sessões de HD
* Risco reduzido de infecção e trombose.
* Acesso simples e rápido à  circulação sanguínea.

E as desvantagens?
* Necessidade de punção
* Necessidade de efetuar hemóstase
* Mau aspecto do braço devido à hipertrofia das veias e cicatrizes dos locais puncionados
* Necessidade de tempo para a sua maturação
* Risco de má permeabilização em caso de hematoma, por exemplo.

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